反復(fù)流產(chǎn)的病因

文章來源：重慶送子鳥醫(yī)院      發(fā)布時(shí)間：2023-04-24

反復(fù)流產(chǎn)對(duì)渴望擁有寶寶的女性及其配偶都可產(chǎn)生巨大的精神打擊。不幸的是，我們僅能確定大約50%的反復(fù)流產(chǎn)的病因，而且也缺乏相應(yīng)的循證指南用于評(píng)估和處理這種痛苦的產(chǎn)科并發(fā)癥。反復(fù)流產(chǎn)的定義有多種，相應(yīng)的，可能在不同次數(shù)流產(chǎn)后進(jìn)行評(píng)估。美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)（ASRM）對(duì)反復(fù)流產(chǎn)的定義是“不同于不孕癥、至少2次妊娠失敗的疾病”，建議在每次不明原因性流產(chǎn)之后都進(jìn)行一定評(píng)估，在第3次或以上流產(chǎn)后進(jìn)行徹底評(píng)估（Fertil.Steril.2008;89:1603）。

但很多專家認(rèn)為，在連續(xù)2次流產(chǎn)后就應(yīng)當(dāng)全面檢查。所有妊娠中自發(fā)流產(chǎn)的發(fā)生率為0~15%，連續(xù)妊娠失敗的次數(shù)越多，再次妊娠時(shí)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)就越高。不過，與第2次妊娠失敗后的復(fù)發(fā)率相比，第3次失敗后復(fù)發(fā)率僅輕度增加。因此，我和許多專家認(rèn)為連續(xù)2次妊娠失敗后就有理由進(jìn)行徹底評(píng)估。

雖然對(duì)于反復(fù)流產(chǎn)的病因仍有很多不確定之處，但我們能夠或應(yīng)當(dāng)研究一些可能的病因，涉及解剖學(xué)、遺傳學(xué)及分子學(xué)異常，也包括內(nèi)分泌疾病和抗磷脂綜合征等。不論是什么原因引起的反復(fù)流產(chǎn)，心理支持都是十分必要的。而且當(dāng)能夠找到可能病因時(shí)，我們就可以告知患者及其配偶并給其下次妊娠帶來活產(chǎn)的希望。

病因?qū)W

反復(fù)流產(chǎn)已被證明與多種因素和病變有關(guān)。雖然有部分患者在孕中期反復(fù)流產(chǎn)，但反復(fù)流產(chǎn)多數(shù)發(fā)生在孕早期。孕早期與孕中期反復(fù)流產(chǎn)的病因常常不同，需要進(jìn)行不同的檢查。下面主要談孕早期反復(fù)流產(chǎn)。

很多反復(fù)流產(chǎn)患者存在子宮結(jié)構(gòu)異常。在近期發(fā)表的一項(xiàng)研究中，對(duì)流產(chǎn)后患者行宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，約20%~40%的患者存在先天性或獲得性子宮異常，先天性異常如部分/全部子宮縱隔或弓形子宮，獲得性異常如子宮內(nèi)粘連、肌瘤或息肉（Eur.J.Obstet.Gynecol.Reprod.Biol.2011;156:101-4）。宮腔鏡檢查結(jié)果與流產(chǎn)次數(shù)之間無顯著關(guān)聯(lián)。評(píng)估子宮內(nèi)因素非常重要，因?yàn)檫@類因素可以通過手術(shù)糾正，而且糾正后再次妊娠常常能成功。

眾所周知，染色體異常是流產(chǎn)的主要病因，而且妊娠失敗時(shí)年齡越大者的染色體異常率越高。已有多篇報(bào)道稱，50%~70%的流產(chǎn)胎兒存在染色體組型染色體異常，這種表型或許可以解釋35歲以上女性的反復(fù)流產(chǎn)。

部分夫妻中可能有一方攜帶均衡的染色體重排，因此對(duì)夫妻雙方均進(jìn)行染色體組型評(píng)估或許可揭示反復(fù)流產(chǎn)的病因。對(duì)娩出物進(jìn)行染色體組型評(píng)估也可能有幫助，如果結(jié)果正常，就應(yīng)當(dāng)考慮反復(fù)流產(chǎn)更可能是由其他原因所致。

某些內(nèi)分泌疾病也與反復(fù)流產(chǎn)有關(guān)，不過尚不建議在無臨床癥狀的情況下常規(guī)行內(nèi)分泌檢查。例如糖尿病控制不佳可增加孕早期流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，如果下次妊娠時(shí)糖尿病仍未得到良好控制，就可能再次發(fā)生流產(chǎn)。對(duì)于孕早期的孕酮水平尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但黃體期缺失或孕酮缺乏被認(rèn)為與反復(fù)流產(chǎn)有關(guān)。

甲狀腺功能障礙已被證明與反復(fù)流產(chǎn)有關(guān)，而近期有關(guān)甲狀腺自身免疫與甲狀腺功能正常女性流產(chǎn)的報(bào)道也值得考慮。一項(xiàng)Meta分析納入了31項(xiàng)流產(chǎn)相關(guān)研究，其中28項(xiàng)研究顯示甲狀腺自身抗體與流產(chǎn)之間呈正相關(guān)（BMJ2011;342:d2616）。近期另一項(xiàng)Meta分析的作者也得出了相似的結(jié)論，即甲狀腺自身免疫與甲狀腺功能正常女性流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，不過這一關(guān)聯(lián)未必是因果關(guān)系（Clin.Endocrinol.［Oxf.］2011;74:513-9）。

遺傳性易栓癥在反復(fù)流產(chǎn)中的作用眾說紛紜，近年來“所有易栓癥均增加女性反復(fù)流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)”的觀點(diǎn)越來越受到質(zhì)疑。最初的病例對(duì)照研究提示，遺傳性易栓癥（包括凝血因子ⅤLeiden缺乏、凝血酶原基因突變、抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白質(zhì)C缺乏，以及蛋白質(zhì)S缺乏）女性患者的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，但之后的前瞻性評(píng)估顯示這些遺傳性疾病更可能與較晚期妊娠失敗有關(guān)，而非早期反復(fù)流產(chǎn)。

抗磷脂綜合征（APS）仍被視為反復(fù)流產(chǎn)的一個(gè)主要因素，可能有多達(dá)15%的反復(fù)流產(chǎn)是由APS所致。APS是一種自身免疫性疾病，除了表現(xiàn)為抗磷脂抗體陽性之外，可引起血管事件或不良妊娠預(yù)后。其診斷依據(jù)是，間隔至少12周的2次檢查發(fā)現(xiàn)1或2種臨床表現(xiàn)且抗體陽性。